別記様式第1号(第3条関係)
保有個人情報開示請求書
年 月 日
国立大学法人鹿児島大学長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所
〒 TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定に基づき、
下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報(具体的に特定してください。)
2 求める開示の実施方法等(本欄の記載は任意です。)
ア又はイに○しろまる印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日
を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
<実 施 の 方 法
> □しろいしかく閲覧 □しろいしかく写しの交付 □しろいしかくその他( )
<実施の希望日> 年 月 日
イ 写しの送付を希望する。
3 本人確認等
ア 開 示 請 求 者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記)請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人
□しろいしかく 任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状 □しろいしかくその他( )
このことについてのお問い合わせは下記までご連絡ください。
〒890-8580 鹿児島市郡元一丁目 21 番 24 号
鹿児島大学総務部総務課(電話 099-285-7084)
(以下は事務担当者記入欄)
受理年月日 整理番号
補正に要した日数記録 補正請求年月日 補正回答年月日 補正に要した日数
別記様式第1号(第3条関係)【説明】
1 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名(旧姓も可)及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名
及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してく
ださい。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合に
は、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称な
ど、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法
(鹿児島大学における開示の実施の方法、
鹿児島
大学における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付)
について、
希望がありました
ら記載してください。なお、実施の方法は鹿児島大学の定めるところによりますので、希
望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、
開示決定後に提出していただく
「保有個人情報開示実
施申出書」により、別途申し出ることもできます。
4 手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書1件
について300円を納付する必要があります。指定銀行口座に振り込むか、鹿児島大学で現
金納付することになります。
5 本人確認書類等
(1) 窓口来所による開示請求の場合
窓口に来所して開示請求をする場合、個人情報の保護に関する法律施行令第21条に
規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード(住民基本台帳カード
(注)、ただし個人番号通知カードは不可)、在留カード、特別永住者証明書又は特別
永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を
提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない
場合や、
本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、
開示請求窓口に事前に相談し
てください。
(注) 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時ま
で個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)
の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、開示請
求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提出してください。
住民票の写しは、
市町村が発行する公文書であり、
その複写物による提出は認められません。
住民票の写
しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、
個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、
表面のみ複写
し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りして
ください。
また、
被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、
保険者番号及び被
保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による開示請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要
な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後
見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類
(ただし、
開示請
求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、
戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書
であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、
任意代理人が開示請求をする場合には、
委任状その他その資格を証明
する書類(ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提出して
ください。ただし、委任状については、1委任者の実印により押印した上で印鑑登録証
明書(ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を添付するか又
は2委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし個人番号通知カードは不可)等本人
に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、そ
の複写物による提出は認められません。